JKN PBI PemdaPermohonan Rekomendasi JKN PBI Pemda

Isi Formulir Permohonan

Lengkapi setiap langkah, bubuhkan tanda tangan, lalu periksa data sebelum dikirim.

Langkah 1 dari 520% selesai
123456
1

Data Diri

Isi sesuai dokumen kependudukan.

2

Alamat Domisili

Pilih Padukuhan dan isi RT/RW.

KalurahanPalihan
KapanewonTemon
KabupatenKulon Progo
ProvinsiDI Yogyakarta
3

Kuesioner Kondisi Keluarga

Pilih satu jawaban pada setiap pertanyaan.

Jumlah Jiwa yang Menjadi Tanggungan Kepala Keluarga
Status Kepemilikan Bangunan
Sebagian Besar Dinding (≥50%)
Sebagian Besar Lantai Rumah (≥50%)
Sumber Penerangan
Pendapatan Perbulan

4

Ambil Foto KTP dan KK

Tekan tombol kamera pada masing-masing kotak untuk mengambil foto dokumen. Pastikan seluruh dokumen masuk ke foto dan tulisan terbaca.

KTP

Foto KTP

Ambil foto KTP menggunakan kamera HP. Pastikan judul KTP, NIK, dan foto wajah terlihat jelas.

Belum ada foto KTP.

KK

Foto Kartu Keluarga (KK)

Ambil foto KK menggunakan kamera HP. Pastikan nomor KK dan area tanda tangan/pengesahan terlihat jelas.

Belum ada foto KK.

Foto akan diperiksa otomatis untuk mendeteksi indikasi buram. Jika terindikasi buram, ambil ulang dengan pencahayaan cukup dan kamera fokus. Pemeriksaan ini hanya perkiraan, jadi pastikan sendiri seluruh tulisan terbaca.

5

Tanda Tangan Digital

Gambar tanda tangan menggunakan jari atau mouse.

Agar halaman tidak tercoret saat digulir, area ini awalnya dalam mode gulir. Tekan Mulai Tanda Tangan sebelum menggambar. Setelah selesai, tekan Selesai Tanda Tangan agar Anda bisa menggulir kembali dengan aman.

Area tanda tangan

6

Periksa Data

Pastikan semua informasi sudah benar.